临床上通过模型测量，计算牙齿总宽度和牙弓可用空间的差值，也就是拥挤缺口，作为方案重要参考依据。
轻度拥挤，拥挤缺口 1‑3mm。牙齿少量重叠扭转，牙弓尚有一定空间，大多优先考虑不拔牙，可通过扩弓、邻面片切微调获得间隙。
中度拥挤，拥挤缺口 4‑7mm，属于边缘病例。既存在不拔牙可能性，也有拔牙可能性，不能只看拥挤数值，需要结合面型凸度、咬合、牙周条件综合权衡。
重度拥挤，拥挤缺口 8mm 以上。牙齿大量重叠、扭转错位，虎牙明显异位，牙弓空间严重不足。单纯依靠扩弓、片切很难获得足够间隙，大多需要拔牙来释放空间，如果强行不拔牙排齐，牙齿会整体向外倾斜，造成嘴部前突、牙槽骨负担过大，增加牙龈退缩风险。
注意：拥挤度只是其中一项指标，不能单凭拥挤多少毫米直接判定拔不拔牙，同样的拥挤，面型凸的患者更容易选择拔牙，面型偏平的患者会优先尝试不拔牙方案。
牙齿排齐需要多少间隙，是基础判断依据。重度拥挤，空间严重不足，拔牙概率高；轻度拥挤优先尝试非拔牙手段。
即便拥挤不算严重，但上下门牙明显外飘、嘴唇闭合费力、侧脸突出，想要把前牙收回去改善凸面型，就需要拔牙提供内收间隙。反之面型偏平、嘴唇支撑不足，拔牙会格外谨慎，避免拔牙后面部凹陷、瘪嘴。
合并深覆合、深覆盖、磨牙咬合关系异常，需要利用拔牙间隙调整上下牙咬合。部分地包天、偏颌病例，拔牙会非常谨慎，甚至不适合拔牙矫正，避免加重骨骼问题。
成年人牙槽骨厚度有限，如果牙弓空间不足，强行把牙齿向外推，牙根容易超出牙槽骨边界，出现牙龈退缩、牙根暴露。牙周条件差、牙龈已经萎缩的患者，方案设计会更加保守，规避过度扩弓带来的损伤。
存在龋坏严重、牙根发育异常、畸形牙、埋伏牙，会优先考虑拔除病变牙齿，保留健康牙体，兼顾整体咬合。
不是不拔牙就没有办法排齐牙齿，临床有多种手段创造间隙，各有适用边界。
扩弓，拓宽牙弓宽度。青少年腭中缝未闭合，扩弓效果好；成年人腭中缝闭合，只能做小幅度牙弓扩宽，不能做大范围骨骼扩弓。适合牙弓狭窄、V 型牙弓的人群。
邻面去釉（片切），把牙齿邻面微量打磨掉一层牙釉质，获得少量间隙，规范操作后抛光涂氟，可降低蛀牙风险，适合轻度拥挤。
推磨牙向后，借助支抗钉或者隐形牙套，把后牙整体向后移动，腾出前方空间排齐前牙，适合后牙有充足后方空间的轻中度病例。
以上方案可以单独使用，也可以组合使用，但都有自身适应症，不能无限度创造间隙，重度拥挤很难通过以上方式完全解决。
重度牙列拥挤，拥挤缺口 8 毫米以上，多颗牙齿严重重叠扭转；牙齿拥挤同时伴随嘴凸，嘴唇闭不拢，需要大量内收前牙改善侧貌；严重深覆盖深覆合，需要间隙调整咬合；存在大量畸形牙、坏牙，优先拔除病变牙齿；边缘病例，尝试非拔牙方案风险过高，容易造成牙齿外飘、复发。
正畸常规优先拔除功能较小的第一前磨牙，也就是中间的小四号牙，具体拔哪几颗，需要看咬合、中线、牙齿条件综合设计，不是所有人都是统一拔四颗牙。
初诊完成口内检查、3D 口扫建模、CBCT、头颅侧位片，做头影测量分析，综合拥挤度、面型、咬合、牙周牙根条件综合判断，不会单凭一张照片或者肉眼观察直接决定拔牙。
客观向患者讲清楚拔牙方案和不拔牙方案各自的优势、风险、预期效果，客观告知利弊，尊重患者诉求，但不会为了迎合患者 “坚决不拔牙” 的想法，选择风险高的勉强不拔牙方案。
如果选择拔牙，会优先评估牙齿健康情况，优先拔除缺损、畸形的牙齿；需要打支抗钉的病例，提前说明附加项目。矫正前先处理牙周、蛀牙等基础疾病。
儿童青少年，在替牙期符合指征尽早做早期干预，拓宽牙弓，尽量降低后期拔牙概率。矫正结束配置个性化保持器，做好长期佩戴宣教，降低复发风险。
A：规范正畸拔牙，是为了给牙齿合理空间，牙齿整体在牙槽骨内移动，不会造成松动；真正造成牙齿脱落的是牙周炎症。
A：轻度、部分中度拥挤，可以通过扩弓、片切、推磨牙向后获取间隙，不一定需要拔牙。
A：如果客观条件不适合不拔牙，强行不拔牙排齐，会带来嘴凸加重、牙龈退缩、后期复发等风险，医生不会强行开展高风险方案。
A：规范方案设计，控制前牙内收量，一般不会出现瘪嘴；面型改变和原始骨骼、嘴唇厚度、内收幅度相关，术前会做评估预判。
本文科普内容仅作口腔健康科普参考，不能替代执业口腔医师一对一面诊、影像检查与诊断，所有修复方案请以正规口腔机构面诊评估为准。
麥芽牙科連鎖·品牌實力陞級
